UPDATE: LKH Kirchdorf: Verwechslung mit tödlichen Folgen

Der verstorbene Patient wurde am Samstag, den 30. September am Nachmittag wegen Vorhofflimmern in die Intensivstation des LKH Kirchdorfs eingeliefert. Dort sollte er Kalium/Magnesium „spezial“-Infusion erhalten. Stattdessen wurde eine Calciumchlorid Magnesiumchlorid-Infusion verabreicht. Nachdem der Patient über Symptome wie Brennen im Mund und Gesicht klagte, lag der Verdacht auf eine allergische Reaktion auf das Medikament Sedacoron vor. Dieses wurde abgesetzt. Eine spätere Blutgaskontrolle zeigte einen Anstieg des Kalziumwertes.

Gegenbehandlung erfolglos

Nachdem der Fehler festgestellt wurde, wurden sofort Gegenmaßnahmen eingeleitet. Auch externe Spezialisten wurden hinzugezogen, so der Vorstand der Gespag. Am Nachmittag des 2. Oktobers wurde der Patient nach einer Verschlechterung mit dem Hubschrauber in eine Spezialabteilung nach Wien verlegt. Dort starb er am 3. Oktober.

Verkettung von Fehlern

„Normalerweise sind die Flaschen in unterschiedlichen Räumen aufbewahrt. Hier kam es zu einer falschen Einsortierung“, erklärt Oswald Schuberth, ärztlicher Direktor des LKH Kirchdorf. Bei der Verabreichung des Medikaments überprüfte der zuständige Pfleger die Etiketten der gleichaussehenden Flaschen nicht. Aufgrund der falschen Lagerung könnte es noch zu weiteren Verwechslungen gekommen sein. Derzeit besteht dieser Verdacht in drei Fällen. In zwei davon gibt es keine weitern gesundheitlichen Folgen, eine Patientin mit schlechtem Vorzustand ist gestorben. Die Fälle werden geprüft.

Erste Maßnahmen ergriffen

„Wir haben nun eine Maßnahme gesetzt, dass die betroffenen Medikamente deutlicher unterscheidbar sind“, berichtet Harald Geck, Vorstandsmitglied der Gespag, über die ersten Maßnahmen. So wurde die Flaschengröße deutlich reduziert, von 250 ml auf 50 ml. Dies wurde in allen Gespag-Krankenhäusern umgesetzt. Der Pfleger, der die Medikamente verwechselte ist derzeit beurlaubt.

Staatsanwaltschaft informiert

Noch am Dienstag, den 3. Oktober wurde der Sachverhalt der Staatsanwaltschaft Steyr mitgeteilt. Auch die drei weiteren Verdachtsfälle die sich bei den internen Recherchen in den Tagen darauf ergaben, wurden sämtliche Informationen am 5. Oktober an die Staatsanwaltschaft weitergeleitet. Diese wird nun Ermittlungen einleiten. Zudem wurde die Sanitäre Aufsicht des Landes OÖ informiert.

„Allen voran gilt unser Anteilnahme und Betroffenheit der Familie des Verstorbenen“, so Geck.

Orginal Artikel:

KIRCHDORF. Im LKH Kirchdorf kam es zu einer folgenschweren Verwechslung von Medikamenten auf der Intensivstation.

Der verstorbene Patient erhielt statt einer Kalium-Infusion eine Calcium-Infusion. Aufgrund der Folgeschäden starb der Patient am 3. Oktober im Spital in Wien. Neben dem verstorbenen Patienten könnten auch noch 3 weitere Personen betroffen sein. Zwei davon weisen keine Folgeschäden auf.

Die Staatsanwaltschaft Steyr nimmt Ermittlungen auf.

Zur Zeit nimmt der Gespag-Vorstand im Rahmen einer Pressekonferenz Stellung. Tips berichtet weiter.