Maßnahmen als Reaktion auf den tragischen Behandlungsfehler am Klinikum Freistadt

„Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus. Wir können diese leider nie zu 100 Prozent ausschließen. Entscheidend ist aber, dass Fehler dieser Art nicht noch einmal passieren. Wichtig ist uns an dieser Stelle auch festzuhalten, dass wir vollstes Vertrauen in unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern haben. Sie alle sind täglich mit großem Engagement für die Patienten im Einsatz, arbeiten aber in einem sensiblen Umfeld, wo sich Fehler leider fatal auswirken können“, so Dr. Franz Harnoncourt, Mag. Karl Lehner und Dr. Harald Schöffl.

Sanitäre Einschau im Klinkum Freistadt

Um einerseits sicherzustellen, dass mögliche organisatorische oder systemische Ursachen ausgeschlossen oder behoben werden können und um weitere Sicherheitsmaßnahmen zu implementieren, wird die OÖG alle Ebenen der Aufklärung uneingeschränkt unterstützen. Dies betrifft einerseits die durch eine Sachverhaltsdarstellung der OÖG eingeleiteten Erhebungen der Staatsanwaltschaft, die alle Möglichkeiten der strafrechtlichen Dimension des Behandlungsfehlers durch Ermittlungen beleuchtet. Dies betrifft aber andererseits auch die durch die Abteilung Gesundheit beauftragte Sanitäre Einschau, die in den nächsten Tagen vor Ort im Klinikum Freistadt stattfinden wird.

In weiterer Folge betrifft es aber auch die umfassende, interne Aufarbeitung dieses dramatischen Behandlungsfehlers durch das Qualitätsmanagement des Unternehmens. Unter Anwendung des sogenannten „London Protokolls“ – eines international erprobten Fehler-Analysetools – wurden bereits seit vergangenem Freitag, auch über das Pfingstwochenende, umfassende Erhebungen durchgeführt. Im London-Protokoll werden folgende Themenfelder überprüft:

• Chronologie: Den chronologischen Ablauf des Zwischenfalls ermitteln. Befragungen, Aussagen von Beteiligten und Durchsicht der Krankenakten können Auskunft geben.

• Fehler: Fehlerhafte Vorgänge identifizieren. Sichtweisen aller Beteiligten müssen in einemunterstützenden Setting eruiert werden.

• Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren

• Empfehlungen ableiten und Maßnahmenplan entwickeln: Verbesserungsstrategien erarbeiten, um aufgedeckte Schwachstellen zu beheben. In der Sitzung der Geschäftsführung konnten daher bereits über die Ergebnisse berichtet und seitens der Geschäftsführung erste Maßnahmen beschlossen werden. So wurden erstens alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter daran erinnert, dass

• die bestehenden Dokumente (elektronisch und Papier) vollständig zu befüllen und die gültigen Vorgaben einzuhalten und

• bei jedem Sicherheitscheck (z.B. OP-Checklisten, 2-Merkmale-Methode, 6-R-Regel) die Antworten mit den vorhandenen Dokumenten abzugleichen, wobei bei jeder Unstimmigkeit der Prozess sofort zu stoppen und der Sachverhalt zu klären ist.

• die Fragen auf den Checklisten aktiv zu formulieren und einzeln zu stellen und zu beantworten sind. Zweitens werden die Sicherheitschecklistentrainings intensiviert und drittens sind bei jeder Besprechung des OP-Programms fehlende Daten zu ergänzen und die zu operierende OP-Seite aktiv anzusprechen .Obige Maßnahmen wurden am Klinikum Freistadt durch Dienstanweisung verfügt und für die OÖG durch Geschäftsführungsbeschluss umfassend geltend gemacht.

Weitere Maßnahmen nach Zusammenschau der Analysevorgänge

Ob weitere Maßnahmen sinnvoll, notwendig und angemessen sind, wird in Zusammenschau der dreibeschriebenen Analysevorgänge geklärt und in den nächsten Tagen und Wochen festgelegt. Das Qualitätsmanagement der OÖG hat zum anderen alle Krankenhausleitungen der OÖG über den Fall in Kenntnis gesetzt und angewiesen, alle Mitarbeiter/innen erneut zu sensibilisieren, die verfügbaren und im gesamten Unternehmen implementierten Checklisten und Qualitätssicherungsmaßnahmen, die der Risikominimierung dienen, verlässlich anzuwenden.