„Schicksalhafter Verlauf, deutlicher Verbesserungsbedarf“: Bericht der Expertenkommission zu Fall Rohrbach veröffentlicht

Die Expertenkommission unter der Leitung von Friedrich Pammer, ehemaliger Direktor des Oö. Landesrechnungshofes, und mit namhaften Gesundheitsexperten auch außerhalb Oberösterreichs, hatte im Auftrag von Gesundheitsreferentin, H-Stellvertreterin Christine Haberlander (ÖVP) zu prüfen und zu beurteilen, „ob in den Abläufen der medizinischen Behandlung der Patientin sowie im Zusammenwirken aller betroffenen Spitäler Schwächen festzustellen sind.“

Der Bericht wurde am Donnerstagvormittag den Vertretern der oö. Krankenhausträger und LH-Stellvertreterin Haberlander vorgestellt, am Nachmittag veröffentlicht.

„Schicksalhafter Verlauf“, Rohrbach korrekt gehandelt

Es sei ein „einhelliger Bericht“ aller Mitglieder, so Pammer.

Festgestellt wurde, dass der Tod der Frau unabhängig von den Abläufen und der Zusammenarbeit zwischen den Spitälern aufgrund des dramatischen Verlaufs ihrer lebensbedrohlichen Erkrankung unausweichlich war.

Zudem ist es laut Pammer die „einhellige Feststellung der Experten, dass in Rohrbach korrekt, nach den Regeln der Kunst, nach allen Standards, gehandelt wurde - sprich diagnostiziert und behandelt wurde. Was aber leider der Fall war, ist, dass dieser Krankheitsverlauf einen extremen Verlauf genommen hat, der sich in sehr kurzer Zeit dramatisch verschlechtert hat und daher die Patienten keine Chance hatte zu überleben. Selbst wenn es gelungen wäre, eine Verlegung in ein herzchirurgisches Zentrum in die Wege zu leiten.“ Es sein ein „schicksalhafter“ Verlauf gewesen.

Wels hätte übernehmen sollen

Notfallhubschrauber konnten aufgrund der Wetterbedingungen nicht starten, auch eine alternative Verlegung mit Notarzteinsatzfahrzeug nach Wels hätte nach Einschätzung der Experten das Leben der Frau aufgrund der Zeitdauer nicht retten können. 

Trotzdem kommt die Kommission zum Schluss: Das Klinikum Wels-Grieskirchen hätte die Übernahme zusagen können, müssen. Wels hatte nicht angenommen, aufgrund nicht freier Intensivkapazitäten für einen solchen Notfall. „Das ist aus Sicht der Experten in dieser Weise problematisch und zu hinterfragen“, so Pammer.

Denn: In Wels stehen derzeit 16 Intensivbetten in der Anästhesie, neun in der Inneren Medizin zur Verfügung. Sieben der Anästhesie-ICU-Betten werden als „Herzchirurgische Intensivbetten“ geführt, die räumlich getrennt von den restlichen sind.

Im Bericht wird angeführt, dass die Vorbereitung und OP eines derartigen Notfalls im Schnitt mindestens sieben Stunden dauern. In dieser Zeit gebe es Handlungsspielraum, auch wenn zum Zeitpunkt der Zusage der Übernahme alle im Klinikum zur Verfügung stehenden Intensivbetten belegt sind. In dieser Zeit gelte es mögliche interne oder auch externe Transferierungen zu berücksichtigen, im absoluten Notfall vorübergehend auch direkt im OP intensivmedizinisch betreut werden.

Und eine solche strikte organisatorische und personelle Trennung von Intensivbereichen in Notfallsituationen ist für die Kommission „nicht sinnvoll“, es sollten konsequente Schritte zur Zusammenführung der Teams gesetzt werden, für ein flexibleres und resilienteres System. 

Die Empfehlung der Kommission: Die Standards des ICU-Management am Klinikum Wels-Grieskirchen müssen überarbeitet werden. Der Auftrag sei bereits erfolgt, so Haberlander.

„Deutlicher Verbesserungsbedarf“ beim Zusammenwirken der Häuser

Wesentliches Thema der Untersuchung war, wie die Suche nach einem herzchirurgischen Zentrumsspital abgelaufen ist – und wie sie ablaufen sollte.

Die Praxis des Zusammenwirkens der Krankenhäuser in einem solchen Akutfall zeige „deutlichen Verbesserungsbedarf“, so Pammer. „Es braucht Standards für die Kommunikation miteinander, klare Verantwortlichkeiten für Entscheidungen und eine bessere technische Unterstützung für den Austausch von Befunden und Diagnosebildern.“

In punkto Zuständigkeiten verweist Pammer darauf, dass der Regionale Strukturplan Gesundheit (RSG) bereits bestimmte Vorgangsweisen vorsieht. Nämlich, dass mit Bedarfsanmeldung eines Regionalspitals an ein Zentrumsspital die Verantwortung für den Patienten, die Verlegung und Weiterbehandlung vom angefragten Zentrumsspital übernommen werden sollte. Diese Regelung werde aber nicht gelebt, so Pammer. Konkret hätte also das KUK als erstes angefragtes Spital die Verantwortung gehabt, weiterführend eine geeignete Versorgung zu organisieren, da am KUK die Versorgung zu diesem Zeitpunkt nicht möglich war.

Die grundsätzliche Nicht-Annahme der Patientin im konkreten Fall am Kepler Uniklinikum ist laut Kommission aber nachvollziehbar. Das KUK hatte die Patientin nicht übernommen, weil beide verfügbaren OP-Teams mit der Versorgung zweier Notfälle zu lange gebunden gewesen waren, eine unmittelbare operative Versorgung der Patientin nicht möglich war.

Neue Kommunikationsstruktur bis Ostern

Ein „tragfähiger“ Entwurf für eine verbesserte Kommunikationsstruktur liegt mittlerweile auch vor, wurde unabhängig vom Expertenbericht in der OÖ Gesundheitsholdig erarbeitet und der Kommission vorgestellt. Diese wurden von der Kommission positiv bewertet. Im nächsten Schritt werde diese mit den Ordensspitälern OÖ abgestimmt, und zügig umgesetzt, bis Ostern, so Haberlander. 

Geht es nach dem neuen Vorschlag soll künftig das regionale Aufnahmespital das nächste Zentralspital (Linz, Wels) anfragen. Hat dieses keine Notfallkapazität frei, wird das zweite Zentralspital angefragt. Kann auch dieses nicht übernehmen, hat das erste angefragte Zentralspital die Verantwortung, eine geeignete Versorgung sicherzustellen, bei anderen Zentren anzufragen.

Schon letztes Jahr beauftragt wurde die Etablierung eines in Oberösterreich stationierten 24/7-Notarzthubschraubers für Nachtflüge, ebenfalls eine Empfehlung der Kommission. Vorgesehen dafür ist der Standort Suben, die Gespräche auch mit Bayern laufen, so Haberlander. Im Fall der verstorbenen Patienten war allerdings auch der Transport per Notfallhubschrauber nicht möglich, aufgrund der Wetterverhältnisse.

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Bericht öffentlich einsehbar

„Der Tod der Patientin war eine menschliche Tragödie, mein Mitgefühl galt und gilt der Familie und den Angehörigen“, so Haberlander. Nachdem sie davon erfahren habe, habe sie umgehende die umfassende Aufklärung beauftragt. „Es darf nichts unter den Tisch gekehrt werden“, es brauche völlige Transparenz, „damit man aus dem Fall die notwendigen Schlüsse ziehen und lernen kann.“

Der Bericht der Kommission ist auch online für alle einsehbar veröffentlicht.