Urteile nach Verwechslung von Infusionen am LKH Kirchdorf

Ein 61-jähriger Patient aus Attnang-Puchheim starb am 3. Oktober an den Folgen einer tragischen Verwechslung von Infusionen auf der Intensivstation des LKH Kirchdorf. Wegen Vorhofflimmern sollte er eine Kalium/Magnesium-Infusion erhalten, stattdessen wurde eine Calciumchlorid/Magnesiumchlorid-Infusion verabreicht. Laut LKH Kirchdorf kam es damals zu einer falschen Einsortierung der Medikamente und bei der Verabreichung des Medikaments überprüfte der zuständige Pfleger die Etiketten der gleichaussehenden Flaschen nicht.

Zwei Mitarbeiter vor Gericht

Die Vorwürfe der Anklage waren grob fahrlässige Tötung und fahrlässige Körperverletzung gegen zwei Pflege-Mitarbeiter. Ein 40-jähriger Pfleger wurde wegen grob fahrlässiger Tötung verurteilt. Aufgrund der Unbescholtenheit und dem Teilgeständnis des Angeklagten wurde eine Geldstrafe von 5400 Euro verhängt, die Hälfte davon bedingt.

In einem weiteren Fall überlebte der Patient die Verwechslung. Die Krankenpflegerin, die ihm das falsche Medikament verabreicht haben soll, wurde wegen grob fahrlässige Körperverletzung angeklagt. Sie wurde aber freigesprochen. Beide Urteile sind nicht rechtskräftig.

gespag bedauert den Vorfall

„So bedauerlich der Zwischenfall am LKH Kirchdorf ist und so sehr uns der Todesfall betroffen macht, die verurteilte Pflegefachkraft war bisher ein engagierter und sorgfältiger Mitarbeiter. Weder von fachlicher noch von persönlicher Seite gab es bisher Beanstandungen. Es ist unstrittig, dass ein Fehler passiert ist, der nicht hätte passieren dürfen. Die beiden Mitarbeiter haben sich daher auch heute in einem Strafverfahren verantworten müssen, das in einem Fall zu einem Freispruch führte und im anderen Fall zu einer Verurteilung“, sagt gespag-Vorstandssprecher Karl Lehner.

„Fehler passieren nicht absichtlich“

„Fehler unserer verlässlichen und bewährten Mitarbeiter passieren nicht absichtlich. Als Arbeitgeber unterstützen wir sie dabei, die auch für sie schwierige Situation zu bewältigen. Es entspricht nicht unserer Unternehmenskultur, bewährte Mitarbeiter, die einmalig einen Fehler machen, zu entlassen und damit ihre Existenz zu zerstören“, sagt Personalvorstand Harald Schöffl.

Maßnahmen im Bereich der Patientensicherheit

Im unmittelbaren Anschluss an die tragischen Ereignisse im Oktober 2017 wurden von Fachleuten der zuständigen Gesundheitsbehörde die bestehenden Abläufe und Sicherungsmaßnahmen geprüft und diese haben keinen Anlass zur Beanstandung gefunden. Trotzdem hat die gespag zusätzlich spezifische Maßnahmen im Bereich der Patientensicherheit gesetzt.

Umfangreiche Schulungen für Mitarbeiter

Neben den bereits im Oktober 2017 bekannt gegebenen unmittelbaren Maßnahmen zur Vermeidung weiterer Medikamentenverwechslungen, hat die gespag ein intensives Schulungsprogramm aufgesetzt, um Mitarbeiter noch weiter bzgl. Patientensicherheit – nicht nur im Hinblick auf Medikamentensicherheit – zu sensibilisieren. Das Schulungsprogramm beinhaltet Workshops mit den Krankenhausleitungen und mit allen Führungskräften der gespag. Zudem wird bis Ende des Jahres auch ein e-Learning-Tool zur Schulung aller betroffenen Mitarbeiter zu den Themen Patientenidentifikation und Medikationssicherheit zur Verfügung stehen. In Planung sind aktuell auch Simulationstrainings zu mehreren Patientensicherheitsthemen für alle Mediziner und Pflegekräfte, die im Bereich der Intensivmedizin tätig sind.

Offene Fehlerkultur hilft, Fehler zu vermeiden

Die gespag bekennt sich zu einer offenen Fehlerkultur. Ziel sei es, durch ein ausgereiftes Qualitätsmanagement Fehlerursachen zu bekämpfen und damit Fehler zu vermeiden. Wenn Fehler auftreten, sollen diese offen thematisiert werden, um der Organisation die Möglichkeit zu geben daraus zu lernen. „Die Beschäftigung mit Patientensicherheitsthemen inkl. der Entwicklung entsprechender Schulungsprogramme und kontinuierlicher Prozessverbesserungen wird die gespag-Spitäler – unabhängig von dem tragischen Zwischenfall am LKH Kirchdorf – auch die nächsten Jahre stetig begleiten“, so Lehner.

Die zivilrechtlichen Ansprüche der Hinterbliebenen des Todesopfers wurden außergerichtlich geregelt, hier sind keinerlei Verfahren mehr anhängig.